NEJM：急性大动脉并行，桥接还是不桥接？

当血管壁内肺部输精管可引并能及时进引，或依赖于局部人脑灌入与梗死两者之间的不匹配，其已视作前所周而复始大血管壁隔断连续性急连续性连续性疾病连续性病亡中会病人的标准化用药方式之一。以前所进引过血管壁内用药与冠状食道注射质栓剂阿替普酶的相比较。然而，对于连续性疾病连续性病亡中会病人，在肺部输精管前所和术中会适用阿替普酶的依赖连续性仍依赖于理论上。阿替普酶可降低连续性疾病地区的早期日后灌入，并且都能挥发干脆血管壁内肺部输精管后远端存留的肺部。然而，对于桡骨相当大的肺部，冠状食道注射阿替普酶的挥发依赖连续性是有限的，并且肺部部分挥发可使靶肺部破裂或使其向血管壁远端迁移，使血管壁内肺部输精管变得更为加有用。冠状食道注射阿替普酶也可能会降低人心力衰竭的安全连续性。观察研究的荟萃最近，实质上血管壁内肺部输精管和标准化阿替普酶为首肺部输精管的是极其的，但相比较这两种方式的随机试验连续性是有限的。

2020年5月来自中会国杭州永丰医院的刘建民名誉教授等在 NEJM 上定为了Direct-MT试验连续性结果，以确定前所周而复始大血管壁隔断连续性急连续性连续性疾病连续性人脑病亡中会病人放任只不过血管壁内肺部输精管是否不极低（noninferior）血管壁内用药引肺部输精管前所为首冠状食道阿替普酶质栓用药。

该研究为学术界发起，多中会心，前所瞻连续性，随机，解禁标记，盲法评定预后的临床连续性，由中会国18个省外一共41家大学三家医疗中会心（允许上一年需进引过至少30可有血管壁内肺部截肢的治疗）参与。划定了适当冠状食道阿替普酶质栓和血管壁内肺部输精管的急连续性连续性疾病连续性病亡中会病人。这些病人的CTA提示颈内食道（末端和非末端[nonterminus]隔断）外周段隔断，或MCA M1段或M2段桡骨或both隔断。这些病人都能在病症4.5h 内拒绝接受冠状食道阿替普酶质栓用药；NIHSS 至少2分。ASPECTS 评分并不是必要的划定标准化。按照 AHA/ASA 范本，病亡中会前所残疾人（mRS>2）或冠状食道质栓禁忌症者不能划定该试验连续性。

划定的病人按照1：1的%随机（根据用药中会心自上而下）分为只不过血管壁内肺部输精管小组或为首用药小组（冠状食道阿替普酶质栓为首血管壁内肺部输精管，冠状食道质栓的方案遵照 AHA 范本）。为首用药小组在血管壁内肺部输精管前所夕，也可以施打阿替普酶直到施打即刻，即使从未获得成功血管壁日后通。只不过血管壁内用药小组，治疗前所或前所夕都不允许施打阿替普酶。作为挽救连续性用药，4小组都允许食道内拒绝接受阿替普酶（最大口服30mg）或尿激酶（最大口服40万 U）。

主要结尾指标为随机后90天 mRS，并分析其非劣连续性。如果主要分析提示依赖于优效的可能会，那么优效可以按照二级目标进引验讫。

一共筛查了1586可有病人，划定了656可有，其中会实质上肺部输精管小组327可有，为首用药小组329可有。就主要结尾而言，实质上血管壁内肺部输精管不极低冠状食道阿替普酶为首血管壁内肺部输精管（调整后cOR，1.07；95% CI，0.81-1.40；非劣效连续性P=0.04）。实质上血管壁内肺部输精管小组的肺部输精管前所获得成功日后灌入的病人%更为低（2.4% vs 7%），总体获得成功日后灌入也低（79.4% vs. 84.5%）。90天出生率计有17.7%和18.8%。

只不过血管壁内用药小组和为首用药小组的感兴趣的基线图表：年龄，69 vs 69；NIHSS，17 vs 17；房颤病史，46.5% vs 45.3%；千分之 ASPECTS，9 vs 9；心源连续性病症，44.6% vs 43.8%；外周食道粥样渗出，8 vs 5.8%；未知病症，37% vs 41.6%；从病症到随机，167 vs 177min；从随机到开始阿替普酶，NA vs 7min；从随机到横膈膜穿孔，31 vs 36min（这个吓人：冠状食道质栓仅仅导致5min 的延时！！！如果更为间歇的延时，会拒绝接受什么样的结果呢？）；从随机到血管壁日后通，102 vs 96min；从入院到冠状食道质栓，NA vs 59min；从入院到横膈膜穿孔，84 vs 85.5min；外周 ICA 隔断，35 vs 35%；M1段，50.3% vs 54.6%。

其他图表，24h NIHSS，12 vs 12；5-7天或出院时 NIHSS，8 vs 8；eTICI 2b 2c或3；79.4% vs 84.5%；24-72h 日后通率（CTA），85.1% vs 89.1%；CT 上病灶压强，36.3 vs 36.7ml；阳连续性外周出血，33.3% vs 36.2%；疼痛连续性外周出血，4.3% vs 6.1%；5-7天原先地区梗死, 3.4% vs 2.7%；大片或恶连续性 MCA 梗死，12.8% vs 13.1%；治疗出血，血管壁四楼，2.4% vs 1.5%；造影剂外渗，1.8% vs 3%；原先地区囊肿，10.7% vs 9.4%；横膈膜出血，0.6% vs 0.3%。

最终原作者显然，在中会国，对于大血管壁隔断连续性急连续性连续性疾病连续性病亡中会病人，实质上血管壁内肺部输精管在功能结尾全面性不极低（在20%的置信区间内）血管壁内肺部输精管前所拒绝接受阿替普酶（病症4.5h 内冠状食道质栓）用药。

原文注：

1. 从随机到横膈膜穿孔，31 vs 36min。这个吓人：冠状食道质栓仅仅导致5min 的延时！！！如果更为间歇的延时，会拒绝接受什么样的结果呢？在真实世界中会，这可能会是一个重要问题。

2. 外周食道粥样渗出的%偏低了，5.8%-8%，与以前所亚洲区一些人的图表有分野，这个分野会不会影响试验连续性结果呢？

3. 该试验连续性允许随机前所需 CTA 检查，CTA 检查造成的时间拖延是多少？CTA 拖延会影响冠状食道质栓的。

原始出处：Pengfei Yang, Yongwei Zhang, Lei Zhang, et al. Endovascular Thrombectomy With or Without Intrenous Alteplase in Acute Stroke. N Engl J Med. 2020 May 21